ドルフィンコンタクト 御中
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ＦＡＸ注文書
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FAX：０１５４−３２−３２１６（24時間受付）
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ＦＡＸ送信日 |
年 月 日 ＡＭ・ＰＭ ： |
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フリガナ
お名前 |
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電話番号 |
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携帯電話 |
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フリガナ
お客様ご住所 |
〒 -
都道
府県
※マンション・アパート名と部屋番号もご記入願います。 |
フリガナ
送付先ご住所
※個人輸入代行商品は、ご自宅以外への配達ができません。 |
〒 -
都道
府県
※お勤め先へ配達ご希望の場合、会社・部署名もご記入願います。 |
ご 注 文
※ご注文されるコンタクトレンズについて、以下に記入ください。 |
メーカー/商品名
例：チバビジョン フォーカス |
BC
(ベース
カーブ)
例：8.9 |
POWER
(度数)
例：-3.00 |
CYL
(乱視
度数)
例：-1.00
※乱視用のみ記入 |
AXIS
(軸)
例：180
※乱視用のみ記入 |
ADD
(遠視
度数)
例：+1.00
※遠近両用のみ記入 |
数量
例：2 |
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ドルフィンコンタクト記入欄
※なにも書かないでください。
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